Zdarzenia potencjalnie wypadkowe

Wstęp

Temat modny, ale nie nowy. Nie podoba nam się nazwa „zdarzenie potencjalnie wypadkowe” i to, co najmniej z trzech powodów:

=  nazwa brzydko się kojarzy – wypadek, czyli dochodzenie, ustalanie stopnia winy, świadkowie, przesłuchania, itp. Dla wielu ludzi jest to skojarzenie nieprzyjemne i wcale nie dziwimy się, że nie chcą takich zdarzeń zgłaszać,

=  nazwa nie oddaje w pełni tego, o co naprawdę chodzi, czyli zapobieganie, usuwanie zagrożeń, eliminowanie przyczyn,

=  nazwa sugeruje, że musi dojść do „zdarzenia”, co wiele osób opacznie interpretuje i widząc „pracującego” pracownika, który jest na zewnątrz barierki na wysokości 100m bez żadnych zabezpieczeń nie widzi potrzeby zareagowania, bo przecież do zdarzenia jeszcze nie doszło.

Tak jakby wynik takiego zdarzenia był trudny do przewidzenia i dopiero po upadku stwierdzimy „odkrywczo”, że takie zdarzenia zakończyło się tragicznie. A przecież niż prostszego niż przyjęcie znacznie bardziej praktycznego i humanitarnego podejścia, że „zdarzeniem” jest w tym wypadku nie upadek z wysokości z 100 m, bo wtedy na zapobieganie jest za późno, ale sam fakt niebezpiecznej sytuacji. Zauważanie niebezpiecznych sytuacji i reagowanie przed zdarzeniem, które może być ich konsekwencją to jest esencja zapobiegania, czyli skutecznego systemu bezpieczeństwa pracy.

Niebezpieczne sytuacje dzielimy za Frankiem Bird’em na dwie grupy:

- niebezpieczne zachowanie pracownika,

- niebezpieczne warunki pracy.

Jeśli jesteśmy już przy pracy na wysokości podajmy jeszcze jeden przykład tym razem niebezpiecznej sytuacji. Na wysokości kilkunastu metrów nad ziemia na rusztowaniu leża rury długości ponad 3m o średnicy 6 cm. Zauważamy zdjętą bortnicę. I znowu mamy pozorny wybór: reagować od razu (niebezpieczne warunki) czy poczekać, co będzie, jeśli rura spadnie na ziemię. W autentycznej sytuacji rura spadła i wbiła się w ziemie obok przechodzących na dole ludzi. Łut szczęścia pomógł, ale system bezpieczeństwa okazał się bardzo marny.

Wiemy, że nie jest łatwo przekonać pracowników do zgłaszania zdarzeń potencjalnie wypadkowych. Wiele osób pytanych, dlaczego tego nie robią odpowiada krótko:

- nie będę donosił,

- majster wyrzuci mnie z pracy,

- kierownik reaguje, ale nie pozwala informować innych,

- na początku wysłuchają a potem wyrzucą z pracy,

- już to kilkakrotnie zgłaszaliśmy, ale i tak nikt nie reaguje,

- itd.

Znając te problemy firmy podejmują różne działania, np.

§  starają się przekonywać pracowników, że warto,

§  zachęcają do zgłaszania stosując np. drobne nagrody,

§  organizując konkursy na najwięcej lub najciekawsze zdarzenia potencjalnie wypadkowe.

Jednak wiele firm zauważyło, że sama nazwa nie jest dobra i stosuje inne określenia:

§  śpiący wypadek (Nutricia),

§  OMC-wypadek – O mało co (Rhodia, Reckitt Benckiser),

§  prawie wypadek – Linpac Packaging Production

§  incydent

i jeszcze bardziej pozytywnie dźwięczące nazwy:

§  wniosek poprawy bezpieczeństwa

§  propozycja doskonalenia systemu

Oczywiście sama nazwa nie zmieni ludzi, ale może przekonać, że mamy do czynienia z systemem rzeczywiście nastawionym na poprawę warunków pracy, a nie systemem nastawionym na karanie za „niebezpieczne sytuacje”. Takie przejście i całkowita zmiana filozofii podejścia do sprawa bhp od systemu nastawionego na karanie i szukanie winnych kolejnego wypadku[1] do systemu nastawionego na nagradzanie i szukanie wspólnym wysiłkiem każdej możliwości poprawy bezpieczeństwa i higieny pracy jest dla wielu osób po prostu nie do zaakceptowania. Oni niestety nie wierzą, że podejście oparte na nagradzaniu i ciągłym, codziennym poprawianiu bhp jest naprawdę skuteczne. Jest to wielkie wyzwanie dla organizacji, aby zmienić swoja filozofię bezpieczeństwa i zacząć budować „kulturę bezpieczeństwa pracy”. Jednak z prawdziwą przyjemnością widzimy, że wiele organizacji rozumie to podejście i podejmuje bardzo zdecydowane wysiłki w budowaniu kultury bhp[2].

Rola kierownictwa

Rola kadry kierowniczej w budowaniu kultury bezpieczeństwa jest nie do przecenienia.

Tak jak każda nowa inicjatywa musi być wspierana „z góry”. W przypadku budowania kultury bezpieczeństwa jest to szczególnie ważne, gdyż żadne słowa, nawet najbardziej patetyczne, nie przekonają pracowników tak skutecznie jak przykład ich przełożonych. To, co mówimy musimy poprzeć naszym codziennym zachowaniem. Dlatego, zwłaszcza w pierwszym okresie wdrażania nowego systemu, kadra kierownicza musi swoim przykładem pokazać, że można i należy zgłaszać zdarzenia potencjalnie wypadkowe. Dla wielu kierowników wielkim dylematem i problemem jest sposób reagowania na zgłoszenia swoich pracowników. Wielu traktuje to, jako „utrudnianie życia”, wskazywanie, że nie radzą sobie ze sprawami bhp, a nawet jako chęć zaszkodzenia przełożonemu. Bardzo trudno jest zmienić sposób myślenia i zmusić się do szczerego dziękowania za każdą zgłoszona sytuację. Wystarczy zaakceptować, że każde zgłoszenie i wyeliminowanie zagrożenia to czysty zysk dla kierownika, który został uwolniony od przykrych konsekwencji, gdyby doszło do wypadku. Jest to jednocześnie poprawa reputacji - jako kierownika dbającego o interes firmy poprzez umiejętne ograniczanie niepotrzebnych strat. Taki kierownik zostanie również doceniony przez swoich pracowników, jeśli tylko zależy im na własnym zdrowiu i życiu. Ten pozorny dylemat czy cieszyć się czy nie ze zgłoszonych niebezpiecznych sytuacji tak naprawdę w dobrych organizacjach nie istnieje. Warto tylko popatrzyć na przykłady wiodących organizacji na świecie.

Zdarzenia potencjalnie wypadkowe jako element systemu kontroli strat

Praktycznie wszystkie wiodące organizacje zachęcają pracowników do zgłaszania niebezpiecznych sytuacji. Co więcej robią bardzo dużo, aby takich pracowników docenić i nagrodzić. Ci, którzy potrafią dobrze liczyć wiedzą już od dawna, że to po prostu opłaca się zarówno pracownikom (ochrona ich zdrowia i życia) oraz firmie (unikanie niepotrzebnych strat, czyli poprawa wyników firmy). System kontroli strat (am. loss control) to praktycznie pierwszy na świecie system, który sprawy bezpieczeństwa w sposób integralny powiązał z wynikami firmy. Twórca tego podejścia F.Bird zauważył, bowiem że niepotrzebne, możliwe do uniknięcia straty to zmniejszanie zysku firmy, a bardzo często powód strat z działalności firmy. Kontrolowanie poziomu strat i ich ograniczania stało się podstawową strategią wielu firm. Na początku sprawy bhp odgrywały tu kluczowa rolę, a z biegiem czasu okazało się, że system kontroli strat można rozciągnąć na inne straty, na przykład:

=  Majątek firmy (zniszczenia, uszkodzenia),

=  Jakość (utrata klienta, utrata wyrobów),

=  Zanieczyszczenie środowiska (opłaty, kary).

W ten sposób można zbudować dużo bardziej efektywny system kontroli strat. Jest to o tyle łatwiejsze, gdyż okazało się, że o ile przyczyny bezpośrednie mogą być bardzo różne to na poziomie przyczyn podstawowych[3] są one w każdym systemie bardzo podobne. Ułatwia to bardzo systematyczne doskonalenie systemu na podstawie działań korygujących usuwających przyczyny tkwiące w systemie zarządzania bhp. 

Rejestrowanie i analizowanie  zdarzeń potencjalnie wypadkowych – korzyści dla pracowników i firmy

Firma chcąca skutecznie redukować straty nie ma wyjścia powinna zachęcać pracowników do zgłaszania zdarzeń potencjalnie wypadkowych, ale co dalej...

Sytuacja jest dobra kiedy po kampanii promocyjnej, pracownicy lawinowo zgłaszają różne zdarzenia, tylko niejednokrotnie kierownictwo staje pod murem i zastanawia się, co z tym fantem zrobić, przecież trzeba się tymi sprawami jakoś zająć. Oczywiście sporym sukcesem jest, kiedy kierownictwo chce podejmować działania. Tylko rodzi się następne pytanie,  które z nich są ważniejsze, jak ustalić priorytety? Koniecznym działaniem jest przepuszczenie tych zgłoszeń przez „sito”. Trzeba tak na prawdę przejrzeć, co pracownicy zgłaszają. Jedną z podstawowych metod jest zastosowanie prostej metody szacowania ryzyka, dla danej sytuacji, aby wyłapać te o najwyższym poziomie ryzyka, bo ich usuwanie da firmie największe korzyści.

Korzyści jakie wypływają z rejestracji, badania i analizy zdarzeń potencjalnie wypadkowych są obopólne. W myśl zasady WIN-WIN (wygrany – wygrany) kierownictwo firmy jak i pracownicy „jadą na tym samym wózku” , mają ten sam cel – poprawa warunków pracy oraz zbudowanie kultury bezpieczeństwa pracy. Pracownik, który zgłosił problem i sam nie jest w stanie go rozwiązać, kiedy zobaczy, że kierownictwo podjęło działania, bo widać to natychmiast - będzie  zadowolony i w pewien sposób doceniony. Po pierwsze sam na tym skorzystał – poprawiły mu się warunki pracy, a po drugie zostało wzięte pod uwagę jego zdanie, został zauważony i poczuł, że ma wpływ na bezpieczeństwo w swojej firmie.

To, że coś się zaczęło dziać po jego zgłoszeniu jest motywujące do dalszego zgłaszania innych zauważonych zdarzeń potencjalnie wypadkowych. Szybkie działanie zanim dojdzie do wypadku pozwala na uniknięcie strat, czasem dużych – to jest ewidentna korzyść dla kierownictwa firmy. Trzeba położyć na jednej szali ile musimy np. w danym momencie zainwestować środków finansowych w bezpieczeństwo, a na drugiej szali położyć potencjalną stratę. Wtedy tak na prawdę kierownictwo może dostrzec, że inwestowanie w bhp ( pod warunkiem, że jest uzasadnione i rozważne) bardzo się firmie opłaca.

 Kolejna korzyść to budowanie wzajemnego zaufania w relacji pracownik – przełożony. Jeżeli pracownicy dostrzegą, że ich zdanie jest brane poważnie pod uwagę , wówczas z czasem nie będą mieli żadnych oporów, żeby zgłaszać każde zauważone zdarzenie potencjalnie wypadkowe osobiście.

Co zrobić, żeby pracownicy zgłaszali zdarzenia potencjalnie wypadkowe

W wielu firmach uruchomienie systemu zdarzeń potencjalnie wypadkowych wymaga przełamania złych nawyków oraz zmiany sposobu myślenia nie tylko u zgłaszających pracowników, ale przede wszystkim u kadry zarządzającej (dozoru bezpośredniego), do których te zdarzenia są zgłaszane. Kierownicy bardzo często nie rozumieją korzyści z rejestrowania i badania zdarzeń potencjalnie wypadkowych. Oni są pierwszą barierą przy wdrażaniu tego systemu. Często zdarza się, że słyszy się takie opinie: co będziesz donosił na innego pracownika, zgłosiłeś do mnie, ale nikomu ani słowa , jak chcesz u mnie pracować to zabieraj się do pracy a nie szukasz urojonych wypadków, itd. W takiej sytuacji wyższa kadra zarządzająca odcięta jest od informacji o zdarzeniach potencjalnie wypadkowych i bardzo często system nie funkcjonuje poprawnie i skutecznie. Wdrożenie systemu zdarzeń potencjalnie wypadkowych jest doskonałym testem na skuteczność zarządzania bezpieczeństwem pracy. Kierownictwo, aby zmotywować pracowników musi podjąć kilka istotnych działań, takich jak:

• Ustanowienie celu dla systemu zarządzania BHP związanego ze zdarzeniami
• Systematyczne monitorowanie na wszystkich szczeblach i jednostkach firmy. W obszarach w których system nie funkcjonuje jak należy, konieczne jest podejmowanie działań korygujących
• Wykorzystywanie wskaźników opisujących funkcjonowanie systemu zdarzeń do oceny kadry kierowniczej jako element systemu premiowania
• Wprowadzenie systemu zachęt indywidualnych dla pracowników zgłaszających zdarzenia. Pracownicy otrzymują w ten sposób bardzo ważną informację, że kierownictwu na tym zależy – dlatego należy się starać
• Informacja i promocja. Bardzo ważne jest, żeby pracownicy byli systematycznie informowani o wynikach. Same informacje nie wystarczą, potrzebne są jeszcze zdecydowane działania promocyjne. Im więcej tych działań, szczególnie tych z udziałem najwyższego kierownictwa, tym lepszy uzyskamy efekt. Osobiste zaangażowanie i przykład kierownictwa są zawsze bardzo ważne. Samo wydawanie poleceń to stanowczo za mało.
• Jak najwięcej pozytywnej motywacji, wówczas efekty będą bardzo dobre.

Tam, gdzie system zdarzeń potencjalnie wypadkowych jest dobrze wprowadzony, pozwala on na zmianę nastawienia pracowników do zagadnień bezpieczeństwa. Prowadzi do zrozumienia, że bezpieczeństwo jest sprawą wszystkich, bez wyjątku pracowników firmy. Świadomość, że każdy może przyczynić się do poprawy bezpieczeństwa oraz zmniejszenia ryzyka wypadku. Wpływa to w oczywisty sposób na ogólny poziom bezpieczeństwa i znacząco buduje kulturę pracy.

Klasyfikacja i ocena zdarzeń potencjalnie wypadkowych – metody, przykłady

Planując wdrożenie systemu zdarzeń potencjalnie wypadkowych należy na samym początku ustalić jasną definicję, co to jest zdarzenie potencjalnie wypadkowe w naszej firmie. Czy będziemy koncentrować się tylko na człowieku czy też każda potencjalna strata będzie rejestrowana jako zdarzenie potencjalnie wypadkowe. Kiedy pracownicy zaczną zgłaszać różne zdarzenia musimy je w jakiś sposób zaklasyfikować i ocenić, zatem potrzebne będą kryteria do kwalifikacji danego zdarzenia potencjalnie wypadkowego. Można to zrobić  oceniając ryzyko dla danego zdarzenia. Nie musi to być skomplikowana metoda oceny ryzyka, wystarczy nawet najprostsza trójstopniowa, ale pozwoli to na ustalenie priorytetów dalszych działań korekcyjnych czy korygujących. Najlepiej jest wykorzystać metodę oceny ryzyka, która jest w firmie obowiązująca.

Po przeprowadzeniu oceny możemy  szybko stwierdzić, którymi zdarzeniami musimy zając się w pierwszej kolejności. W zależności od wyniku, jaki uzyskamy możemy wcześniej określić ramy czasowe dla każdej kategorii ryzyka - w jakim czasie wykonamy zadanie, żeby to ryzyko zminimalizować. Potem należy monitorować wykonanie tych zadań i ocenić ich skuteczność. Istotnym jest również określenie przyczyn bezpośrednich danego zdarzenia, natomiast w przypadku zdarzenia, które po dokonaniu oceny jest zaklasyfikowane jako potencjalnie poważne, wówczas powinniśmy przeprowadzić pełną analizę i ustalić przyczyny podstawowe.

Komunikacja - informacja zwrotna dla pracowników

Bardzo ważnym jest, aby pracownicy byli systematycznie informowani o wynikach swoich zgłoszeń. Pomiar jak funkcjonuje system oraz szybka prezentacja aktualnych wyników wzbudza zainteresowanie oraz skutecznie zwiększa motywację do udziału w czymś co jest dla firmy ważne i cenne. Najlepszy efekt uzyskuje się wtedy, kiedy pracownicy mogą zobaczyć, że ten system naprawdę działa, i że ich zgłoszenia są traktowane poważnie i co najważniejsze są realizowane, np. usunięte usterki, zainstalowane dodatkowe zabezpieczenia maszyn, stanowisk pracy, załatane dziury w drogach zakładowych, itp. Należy również informować pracowników o zarejestrowanych zdarzeniach, dla których podjęcie natychmiastowych działań korygujących nie jest możliwe. Chodzi o to, żeby pracownicy nie poczuli się lekceważeni, że kierownictwo nic nie robi z tematami, które oni przecież zgłosili. Niejednokrotnie należy pracownikom wyjaśnić, że działania są zaplanowane, ale ich realizacja wymaga czasu i nakładów finansowych.

Działania korekcyjne i korygujące

W przypadku wprowadzenia systemu zgłaszania i badania zdarzeń potencjalnie wypadkowych jednym z największych wyzwań dla kadry kierowniczej jest oprócz przekonania swoich pracowników do systemu, nauczenia się pozytywnego reagowania na zgłoszenia pracowników, stworzenie skutecznego systemu poprawiania systemu. To poprawianie systemu realizujemy na dwa podstawowe sposoby:

=  Przy pomocy działań korekcyjnych,

=  Przy pomocy działań korygujących

Działania korekcyjne – usuwają skutki. Dają w związku z tym doraźny, natychmiastowy skutek, ale nie rozwiązują problemu. Weźmy pod uwagę następujący przykład: zauważamy pracownika pracującego bez ochronników słuchu w strefie hałasu powyżej NDN. Naturalna reakcja to zwrócenie uwagi pracownikowi i „zmuszenie go” do stosowania ochronników słuchu bądź do opuszczenia strefy zagrożenia. Oba działania dają natychmiastowy skutek, ale czy system bhp został poprawiony i czy to działanie zapobiega następnym tego typu przypadkom.

Zazwyczaj nie.

Konieczne jest zidentyfikowanie przyczyn i ich wyeliminowanie. Skuteczność działań korekcyjnych jest mała i krótkotrwała. Jeśli zależy nam na skutkach długotrwałych musimy zając się przyczynami. To jest dokładnie tak samo jak gdyby zamiast leczyć chorobę stosować wyłącznie środki przeciwbólowe.

Działania korygujące maja na celu zapobieganie powtórzeniu się podobnych sytuacji. Możemy to osiągnąć realizując dwa kroki:

1)    identyfikacja przyczyn podstawowych, czyli wyjaśnienie dlaczego pracownik nie stosuje ochrony słuchu,

2)    wprowadzenie poprawek do systemu zarządzania bhp, aby podobne sytuacje nie powtórzyły się.

Przyczyn podstawowych w omawianym przykładzie może być bardzo dużo:

a)   pracownik nie wie,

b)   pracownik wie, ale nie ma motywacji do stosowania ochron,

c)    pracownik nigdy nie stosuje ochron i praktycznie wszyscy o tym wiedzą,

d)   strefa zagrożenia nie została wyznaczona,

e)   ochrony słuch nie zostały pracownikowi dostarczone, bo zabrakło ich w magazynie,

f)     itd., itd.

Każdy z przypadków jest inny i wymaga innych działań korygujących. Najważniejsze jest to, aby działania korygujące odnosiły się do stwierdzonych przyczyn i aby poprawki w procedurach systemu bhp zapobiegały powtarzaniu się podobnych sytuacji. Popatrzmy króciutko na poszczególne przypadki:

a)   pracownik nie wie – pierwsze pytanie dlaczego nie wie. Przyjmijmy, że nie był na szkoleniu, na którym było to omawiane. Działania korygujące powinny zapobiegać sytuacjom, że pracownicy nie są obecni (urlop, choroba, itp.) na wymaganych szkoleniach.

b)   pracownik wie, ale nie ma motywacji do stosowania ochron. Tym razem działania korygujące powinny poprawić motywacje pracowników do stosowania środków ochrony indywidualnej. Być może najlepszym rozwiązaniem będzie wprowadzenie nagród, współzawodnictwa lub audytów behawioralnych.

c)    pracownik nigdy nie stosuje ochron i praktycznie wszyscy o tym wiedzą – tym razem mamy problem dozoru nie reagującego na odstępstwa pracowników. Amerykanie taką przyczynę wypadku nazywają „tolerowanie odstępstw przez nadzór”. Działania korygujące muszą więc zmienić postawę kadry kierowniczej z pasywnej (brak reakcji na odstępstwa pracowników) na aktywną, czyli nagradzanie dobrych zachowań i karanie za odstępstwa. Aktywna postawa nadzoru to nie jednorazowa reakcja (korekta), ale codzienna postawa.

d)   strefa zagrożenia nie została wyznaczona – w tej sytuacji mamy do czynienia z jeszcze innym problemem: dlaczego strefy zagrożenia nie zostały prawidłowo oznakowane. Należy sprawdzić czy zostały one zidentyfikowane, czy są osoby odpowiedzialne z ich oznakowanie, czy są osoby odpowiedzialne za sprawdzenie czy strefy zostały oznakowane, czy wyznaczony terminy i osoby odpowiedzialne za oznakowanie stref, itd. W każdym razie musimy myśleć o poprawkach w procedurach systemowych, aby podobne sytuacje nie powtarzały się.

e)   ochrony słuchu nie zostały pracownikowi dostarczone, bo zabrakło ich w magazynie – i jeszcze inny problem. Na początku należy wyjaśnić przyczyny braków w magazynie. Mogą być one bardzo różne: zbyt niski poziom rezerwy, zawiódł jedyny dostawca i nie udało się szybko znaleźć innego, szybki wzrost zatrudnienia, o którym dział zakupów i magazynier nie zostali powiadomieni, itd. I w tym przypadku każda przyczyna wymaga podjęcia innych działań korygujących.

Reasumując poprawianie systemu wymaga dwóch umiejętności:

=  wykrywania przyczyn podstawowych,

=  poprawiania procedur systemu zarządzania bhp.

I jedno i drugie jest warunkiem koniecznym do skutecznego doskonalenia systemu.

Promocja

System zgłaszania i badania zderzeń potencjalnie wypadkowych nie wdraża się łatwo, a głównym problemem jest niechętna postawa pracowników. Przekonanie ich do systemu nie jest proste, gdyż musimy po pierwsze zwalczyć wszystkie negatywne uprzedzenia, o których mówiliśmy już we wstępie, a po drugie zachęcić ich do aktywnej postawy. O ile przekazanie informacji o założeniach, celach, oczekiwanych korzyściach nie przedstawia zbyt dużych trudności to przekonanie pracowników, że warto jest już bardzo trudne. Pozornie sprawa wydaje się bardzo prosta: pracownicy powinni system akceptować, bo jest on dla nich korzystny. Ale tylko pozornie w rzeczywistości widzą oni również poważne zagrożenia związane z takim system: niepewność w jaki sposób informacje o niebezpiecznych sytuacjach, ich „bohaterach” zostaną wykorzystane, czy nie zostaną wykorzystane do negatywnej oceny pracowników, a nawet ich zwalniania z pracy, czy nie naraża się zbytnio swoim przełożonym, czy zgłoszenie o niebezpiecznych warunkach pracy zostaną naprawdę wykorzystane, czy będą tylko kolejna akcja propagandową i okaże się, że cały wysiłek włożony w zgłaszanie niebezpiecznych sytuacji tak naprawdę nic nie dał. Takich wątpliwości jest bardzo dużo.

Dlatego system trzeba po prostu „sprzedać”, tak samo jak nowy towar w sklepie. Na początku potrzebna jest dobra promocja nowego systemu. Promocja na tyle skuteczna, że zachęci i przekona pracowników do zgłaszania zdarzeń potencjalnie wypadkowych. Równie ważne będzie pokazywanie i promowanie dobrych rozwiązań będących wynikiem działań podjętych jako reakcja na zgłoszone zdarzenia potencjalnie wypadkowe.

Wizualizacja

Na etapie wdrażania i funkcjonowania systemu jest bardzo ważna informacja zwrotna dla pracowników potwierdzająca, że system funkcjonuje i przynosi korzyści, zarówno dla pracowników jak i dla firmy.

Zakończenie

Wdrożenie systemu zbierania i badania zdarzeń potencjalnie wypadkowych nie jest sprawą łatwą. Można jednak powiedzieć, że dla organizacji mających ambicje skutecznego ograniczenia liczby zdarzeń wypadkowych nie ma innej drogi. Warto przypomnieć stwierdzenie prof. Kenneth R. Andrews z Harwardu, który już w roku 1953 zauważył;

Każde zdarzenie wypadkowe, niezależnie jak małe, jest błędem organizacji.

Te błędy organizacji należy eliminować, w czym pomogą nam skuteczne działania korygujące, ale warunkiem koniecznym jest informacja o samych zdarzeniach. Takie informacje posiadają sami pracownicy, będący świadkami niebezpiecznych sytuacji, ale jakże często zachowują tę wiedzę dla siebie nie rozumiejąc, że w ten sposób tak naprawdę szkodzą organizacji. Kierownictwo odcięte od informacji o codziennych zdarzeniach wypadkowych ma bardzo ograniczone możliwości działanie. To odcinanie kierownictwa od „złych” informacji wyniki ze złych doświadczeń z przeszłości, gdy takie cenne informacje były wykorzystywane przeciw pracownikom (jak on mógł to zrobić, kto jest winny?, itp.) zamiast do autentycznej poprawy poziomu bhp. Zmiana tej sytuacji nie jest prosta, ale budujące jest, że bardzo wiele organizacji podejmuje to wyzwanie. Warto zauważyć, ze wszystkie normy dla systemów zarządzania bhp stawiają wymagania rejestracji i badania zdarzeń potencjalnie wypadkowych. Na zakończenie w formie przypomnienia podsumujmy najważniejsze naszym zdaniem elementy, na które należy zwrócić uwagę przy ustanawianiu, wdrożeniu i doskonaleniu systemu zbierania i badania zdarzeń potencjalnie wypadkowych (podejście 7P):

Przekonanie pracowników - promocja

Prosty formularz zgłoszeniowy + prosta procedura zgłoszeniowa

Pozytywna pierwsza reakcja kary kierowniczej

Podziękowanie i informacja zwrotna dla zgłaszającego

Profesjonalna analiza przyczyn

Prawidłowe i skuteczne działania korekcyjne a przede wszystkim korygujące

Pozytywne wzmocnienie – wizualizacja sukcesów i osiągnięć systemu

---

[1] ang. blame culture

[2] Na pewno nie jesteśmy jedyną firmą oferującą tego rodzaju szkolenia, ale widzimy bardzo duże zainteresowanie i stale rosnąca liczbę zamówień na szkolenie ABC – audyty behawioralne budowa kultury bezpieczeństwa pracy.

[3] ang basic causes. W języku polskim używane są również nazwy: przyczyny pośrednie, przyczyny pierwotne, przyczyny źródłowe.